مدرات البول أنواعها ووظائفها
التيازيدات والمدرات المشابهة thiazides
مدرات العروة loop diuretics
المدرات البولية الحافظة للبوتاسيوم potassium-sparing diuretics :
مثبطات خميرة الأنهيدراز الكربونية carbonic anhydrase inhibitors
المدرات
تستعمل التيازيدات thiazides
لتخفيف الوذمة الناتجة عن فشل القلب المزمن، وبجرعات أقل كخافضة لضغط الدم،
وتستعمل مدرات العروة loop diuretics في حالة الوذمة الرئوية الناجمة عن فشل البطين الأيسر، وفي فشل القلب المزمن، أما المعالجة بمشاركة عدة مدرات فتكون فعالة في حالة الوذمة المقاومة للعلاج بنوع واحد من المدرات.
قد يؤدي الإدرار الشديد ـ بشكل خاص الإدرار الناجم عن تأثير مدرات العروة ـ إلى هبوط حاد في ضغط الدم.
استعمال المدرات لدى المسنين:
تستعمل المدرات لدى المسنين بجرعات بدئية صغيرة لأنهم أكثر عرضة لظهور التأثيرات الجانبية، ثم تضبط الجرعة وفقاً لحالة الوظيفة الكلوية. يجب عدم استعمال المدرات لفترات طويلة في معالجة الوذمة البسيطة الناتجة عن الجاذبية والتي تتحسن عادة بزيادة الحركة ورفع الساقين ولبس جوارب الضغط المتدرج.
خسارة البوتاسيوم:
قد يؤدي استعمال المدرات التيازيدية ومدرات العروة إلى انخفاض في بوتاسيوم الدم، وتعتمد خطورة هذا الانخفاض على قوة المدر وفترة تأثيره، وعلى هذا الأساس يكون تأثير التيازيدات أشد خطورة من تأثير مدرات العروة إذا ما أخذت بجرعات متساوية لأن التيازيدات ذات فترة تأثير أطول.
تزداد خطورة انخفاض بوتاسيوم الدم في الأمراض القلبية التاجية الشديدة أو لدى المعالجين بالغليكوزيدات القلبية، وغالباً ما يغني استعمال المدرات الحافظة للبوتاسيوم عن إعطاء كميات إضافية من البوتاسيوم .
يمكن لانخفاض بوتاسيوم الدم الناجم عن استخدام المدرات لدى مرضى الفشل الكبدي أن يسرِّع حدوث اعتلال دماغي خاصةً لدى مرضى التشمع الكحولي، وقد تزيد المدرات أيضاً من خطورة حدوث انخفاض في مغنيزيوم الدم في هذه الحالة مؤدية إلى اضطربات في النظم.
نادراً ما يكون هناك حاجة لتقديم إضافات من البوتاسيوم لدى استعمال التيازيدات في المعالجة الروتينية لفرط ضغط الدم.
1 - التيازيدات والمدرات المشابهة thiazides & related diuretics:
هي مدرات متوسطة الشدة، تعمل على تثبيط عود امتصاص الصوديوم في الأنبوب الكلوي القاصي، وتبدي تأثيرها بعد 1ـ2 ساعة من تناولها فموياً. تتراوح مدة تأثير هذه المدرات بين 12ـ24 ساعة وغالباً ما تعطى في وقت مبكر من النهار.
يحقق استعمال جرعة منخفضة من المدر التيازيدي تأثيراً أعظمياً خافضاً للضغط (أو قريباً من الأعظمي)، وتكون الاضطرابات الكيميائية الحيوية الناتجة قليلة جداً، بينما تسبب الجرعات الأعلى تغيرات أكثر وضوحاً في مكونات البلاسما (البوتاسيوم، حمض البول، الغلوكوز، الشحوم) دون أن تقدم مزايا إضافية في ضبط ضغط الدم، ويوصى بتجنب استعمالها.
الكلورتاليدون chlortalidone هو من المركبات المشابهة للتيازيدات، ويتمتع بمدة تأثير أطول، ويمكن إعطاؤه بجرعة واحدة كل يومين للسيطرة على الوذمة. يفيد الكلورتاليدون إذا كان هناك إمكانية لتسريع حدوث احتباس حاد للبول عندما يكون الإدرار أكثر سرعةً، أو إذا انزعج المريض من نمط التبول المتبدل الذي تحرضه المدرات الأخرى.
لا تبدي التيازيدات الأخرى وكذلك المدرات المشابهة مثل الهيدروكلوروتيازيد hydrochlorothiazide والكلوباميد clopamide أيّ ميزات إضافية.
يشبه الإنداباميد indapamide الكلورتاليدون من الناحية الكيميائية، وهو يستخدم لخفض ضغط الدم مع اضطرابات استقلابية أقل (يكون تفاقم الداء السكري بشكل أساسي أقل).
2 - مدرات العروة loop diuretics:
تعد أدوية هذه الزمرة شديدة الفعالية، وهي تعمل على تثبيط عودة الامتصاص في الجزء الصاعد من عروة هنلة للأنبوب الكلوي.
تستعمل مدرات العروة في تدبير الوذمة الرئوية الناجمة عن فشل البطين الأيسر، ويؤدي إعطاؤها وريدياً إلى تخفيف اللهثة وإنقاص الحمولة السابقة بشكل سريع. تستعمل هذه الأدوية أيضاً لدى مرضى الفشل القلبي المزمن، ويمكن استعمالها بالمشاركة مع أحد المدرات التيازيدية لمعالجة الوذمة المقاومة للمدرات (باستثناء الوذمة اللمفاوية، الوذمة الناجمة عن الركود الوريدي المحيطي أو عن حاصرات قنوات الكالسيوم).
تستعمل مدرات العروة أحياناً لخفض ضغط الدم خاصةً في حالات فرط ضغط الدم المقاومة للمعالجة بالمدرات التيازيدية، وقد يؤدي استعمالها إلى انخفاض بوتاسيوم الدم ويجب توخي الحذر لتجنب هبوط ضغط الدم.
قد تسبب مدرات العروة احتباساً بولياً في حال وجود تضخم في الموثة، ويمكن التقليل من هذه الحوادث ببدء المعالجة بجرعات صغيرة واستعمال مدرات أقل شدة.
الفوروسيميد frusemide: يؤثر خلال ساعة من التطبيق الفموي، ويكتمل تأثيره المدر خلال 6 ساعات، لذا يمكن استعماله مرتين يومياً ـ عند الضرورة ـ دون أن يؤثرعلى نوم المريض، بينما يظهر التأثير الأعظمي خلال 30 دقيقة لدى إعطائه وريدياً. يرتبط الإدرار الناجم عن الفوروسيميد بالجرعة المقدمة، وقد تلزم جرعات عالية جداً من الدواء لدى مرضى القصور الكلوي، ويمكن لهذه الجرعات أن تسبب الصمم.
3 - المدرات البولية الحافظة للبوتاسيوم potassium-sparing diuretics :
الأميلوريد amiloride والتريامتيرين triamterine: يعد التأثير المدر لهذه الأدوية ضعيفاً، وهي تسبب احتباس البوتاسيوم وتستعمل مع المدرات التيازيدية أو العروية كبدائل أكثر فعالية من إضافات البوتاسيوم المعاوضة.
السبيرونولاكتون spironolactone: يقوي تأثير التيازيدات أو مدرات العروة من خلال تأثيره المضاد للألدوستيرون، وهو يستعمل في معالجة الوذمة الناتجة عن تشمع الكبد، وتفيد الجرعات المنخفضة منه في الفشل القلبي الشديد، ويستخدم أيضاً في فرط الألدوستيرون الأولي (متلازمة كون conn’s syndrome)، وهو يعطى بأصغر جرعة فعالة ممكنة للصيانة قبل الجراحة أو عندما تكون الجراحة غير مناسبة.
يجب عدم إعطاء كميات إضافية من البوتاسيوم عند المعالجة بهذا النوع من المدرات، ومن الجدير بالذكر أن إعطاء المدرات الحافظة للبوتاسيوم بشكل متزامن مع مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين قد يؤدي إلى فرط شديد في بوتاسيوم الدم.
يجب الانتباه إلى مشاركة المدرات البولية الحافظة للبوتاسيوم مع المدرات الأخرى، حيث يفضل عادةً وصف التيازيدات والمدرات الحافظة للبوتاسيوم كل على حدة، مع ذلك يمكن استعمال المشاركات الثابتة عند وجود مشكلة في امتثال المريض للمعالجة.
لا يعد استعمال المدرات الحافظة للبوتاسيوم ضرورياً في المعالجة الروتينية لارتفاع ضغط الدم إلا إذا تطور هبوط في بوتاسيوم الدم.
4 - مثبطات خميرة الأنهيدراز الكربونية carbonic anhydrase inhibitors :
الأسيتازولاميد acetazolamide: يملك تأثيراً مدراً ضعيفاً، ولا يستعمل لتأثيره المدر إلا في حالات قليلة، وهو يستعمل للوقاية من داء المرتفعات أو دوار العلو (استطباب غير مرخص)، لكنه لا يعد بديلاً عن تأقلم المريض.
يثبط الأسيتازولاميد تشكل الخلط المائي في العين ويستعمل في معالجة الزرق.